De kracht (en beperking) van het placebo-effect

‘Dokter. Feit dat hij komt is halve genezing.’ Herman Pieter de Boer, schrijvend kunstenaar

Het placebo-effect ontstaat wanneer een neppil of -behandeling ons sneller laat genezen dan we normaal zouden doen. De patiënt dankt de versnelde genezing aan de interventie, in werkelijkheid zijn het zijn eigen verwachtingen die hem sneller hielpen genezen. Niet het medicijn, maar de eigen geest was het actieve ingrediënt. Het placebo-effect is een veel krachtiger fenomeen dan we over het algemeen aannemen, en een stuk interessanter dan de onzinnige verklaringen die kwakzalvers en nepdokters er op na houden om hun zogenaamde successen te duiden.

Het woord placebo komt uit het Latijn en betekent zoiets als ‘ik zal behagen’. Placebo’s sorteren alleen effect wanneer de patiënt erin gelooft, en het helpt uiteraard als de behandelaar zelf ook gelooft in zijn behandeling. Hij moet in ieder geval doen alsof. Placebo’s verschillen daarin van echte medicijnen dat die laatsten ook effect hebben als de patiënt niet weet dat hij iets heeft geslikt. De effectiviteit van een placebo is afhankelijk van het type klacht. Hoe meer het ’tussen de oren’ zit, hoe sterker het effect zal zijn. Hierom hebben vooral geestelijke klachten en lichamelijke klachten die te maken hebben met het immuunsysteem baat bij het placebo-effect. Immunologische klachten, zoals allergie, eczeem, astma, reageren vaak op gedachten, stemmingen en gevoelens, maar klachten zoals bijvoorbeeld kanker, botbreuken of MS niet of nauwelijks. Hierom hebben placebo’s beperkt nut bij serieuze aandoeningen. Daarom zijn (alternatieve medicijnen (lees: placebo-behandelingen) soms schadelijk als de patiënt daardoor een reguliere behandeling afslaat die wel bewezen effectief is.

Om alvast een specifiek misverstand voor te zijn: het placebo-effect manifesteert zich niet alléén tussen de oren. Het effect dat echte medicijnen hebben worden soms concreet nagebootst door een placebo-middel. Medicijnen voor de Ziekte van Parkinson bijvoorbeeld werken doordat ze de aanwas van dopamine in het brein vergroten – dat heeft een beschermende functie op het brein – en dat is precies wat een placebo-medicijn ook (in mindere mate) doet. In onderzoeken waarin proefpersonen een neppil krijgen voor hun pijn, nemen de endorfine (de pijnstillende hormonen van ons lichaam) in hun lichaam daadwerkelijk toe. Dit zal je vast niet verbazen, want geest en lichaam werken als één systeem. Denk aan iets dat het bloed onder je nagels vandaan haalt, en de adrenaline in je lichaam begint meteen te circuleren.

Het placebo-effect beperkt overigens niet alleen tot mensen. Bij honden die suikerwater kregen (nadat ze dit door een geconditioneerde Pavlov-reactie associeerden met echt medicinaal water) waren dezelfde fysiologische veranderingen te zien in hun immuunsysteem te zien als die van het echte medicijn.

Omdat bij alle geneesmiddelen een placebo-effect optreedt, moeten echte geneesmiddelen dit effect significant overstijgen om als ‘werkzaam’ gekenmerkt te worden. Hierom worden nieuwe medicijnen en behandelingen meestal vergeleken met een controlegroep die een placebo krijgt. Omdat het een belangrijk doel is om te bewijzen dat de behandeling meer is dan alleen placebo, moeten alle onderzoeken aan een aantal strenge richtlijnen voldoen. Dat betekent dat de behandelaar die het middel voorschrijft, de onderzoeker die het effect beoordeelt en de patiënt zelf niet mogen weten wat hij binnenkrijgt. Onderzoek laat duidelijk zien dat alle betrokkenen hun eigen verwachtingen over het middel onbewust aan patiënten kunnen overdragen. Zelfs baby’s en dieren, die niet begrijpen wat ze binnenkrijgen, reageren op placebo’s. Het ontgaat dieren en baby’s inderdaad dat ze een medicijn krijgen voor hun ziekte, maar ze reageren wel op de rust en het vertrouwen die hun verzorgers ineens uitstralen als ze denken dat het goed komt met hun baby of huisdier. Ze reageren dus niet direct positief op het fopmiddel, maar wel op het gedrag van hun verzorgers. Dit noemen we het placebo-effect by proxy.

Omdat elk medicijn wordt vergeleken met een nepmedicijn wemelt de onderzoeksliteratuur van interessante onderzoeken naar het placebo-effect. Ook zijn er veel onderzoeken gedaan waarin twee of meer placebo’s met elkaar werden vergeleken. Zo weten we bijvoorbeeld dat:

– Rode neppillen beter werken tegen pijn dan blauwe vanwege de associatie die we met die kleuren hebben (pijnstillers zijn vaak rood);
– nepinjecties krachtiger werken dan neppillen;
– vier neppillen de genezing van een blinde darmontsteking significant meer versnellen dan twee;
– cliënten minder pijn ervaren wanneer een eerbiedwaardige, grijze professor hen een pijnstiller geeft dan wanneer zijn jongere assistent dat doet’;
– het toedienen van hormonen die vertrouwen en liefde induceren (oxytocine en vasopressine) ook het placebo-effect versterken;
– nieuw op de markt gekomen medicatie (tijdelijk) beter werkt dan oude door de verwachting dat het nieuwe beter is;
– een positieve, duidelijke diagnose over herstel een groter effect heeft dan een onzekere diagnose;
– een medische diagnose beter werkt dan geen diagnose.

Welke behandelaren zijn het meest effectief? Behandelaren en therapeuten die congruent zijn, autoriteit uitstralen of een goede reputatie hebben laten hun cliënten sneller genezen. Mist de behandelaar die ingrediënten? Liefdevolle aandacht, tijd en een goede voorlichting over waarom iets werkt, bevordert het effect ook behoorlijk. Ook een dramatisch ritueel om de interventie te begeleiden vergroot het effect. Hoe groter het ritueel, hoe sterker het placebo-effect. Dat is iets waar sommige new age-therapeuten goed gebruik van maken.

Een placebo-effect vraagt er om dat de behandelaar, net als een goede verkoper, een beetje met de waarheid speelt. Om het nepmiddel kracht te geven is het goed om jargon of Latijnse namen te gebruiken en met paar overtuigende anekdotes van andere patiënten te komen: ’Urtica (brandnetel) is een goed middel tegen hoofdpijn. We weten niet waarom het precies werkt, en het werkt bij iedereen op een iets andere manier, maar mijn vorige patiënten waren volledig van hun klachten genezen. Ik denk dat jij hier over een week heel anders bijzit dan nu.’ Het helpt ook als de behandelaar anticipeert op het erger worden van klachten. Hij moet iets zeggen als: ‘Als de klachten toenemen, dan is dat een goed teken. Dat betekent dat de pil echt grondig zijn werk doet.’ Op die manier verzekert de deskundige zijn geloofwaardigheid, want hij heeft altijd gelijk: als het meteen beter gaat dan ligt dat aan het middel, maar als het slechter gaat ook.

We zouden ook psychotherapeuten ook meesters van het placebo-effect kunnen noemen. De diagnoses en het vakjargon die therapeuten bezigen vergroten uiteraard de illusie van deskundigheid nog eens. De ironie van het placebo-effect: hoe minder een therapeut de rol van het placebo-effect onderkent, en hoe meer hij in de intrinsieke kracht van zijn methode gelooft, hoe krachtiger het placebo-effect is dat hij bewerkstelligt. Dat is ook de reden dat kwakzalvende therapeuten zonder gedegen opleiding of échte kennis soms extreem effectief kunnen zijn. Sterker nog: mijn eigen twijfels en onzekerheden als therapeut hebben mij waarschijnlijk vaak een stuk minder effectief gemaakt dan de gemiddelde kwakzalver. Ik heb cliënten gehad die zich achteraf meer begrepen en geholpen voelden door hun astroloog, aardstraalspecialist of engelengids. En dat is heus niet omdat de theoretische basis van deze ‘deskundigen’ zo stevig is. Deze mensen geloven heilig in hun methode en dat straalt vaak op de cliënt af. Mensen in geestelijke nood zijn nou eenmaal goedgelovig.

Een effectieve therapeut hoeft dus niet per se een wijze therapeut met inzicht te zijn. Als een geflipte therapeut jou kan overtuigen dat een dagelijks praatje met de boom in je achtertuin het enige is wat jij nodig hebt, dan zal dit een heilzaam effect op je geestelijk welzijn hebben. En het effect verklaart ook waarom sommige bekende geestelijk leiders en zelfhulpgoeroes stadions vol tevreden cliënten lijken te hebben. Als zij hun rol maar goed en overtuigend spelen en hun cliënten of volgelingen van het nut kunnen overtuigen.

Het geluk van de therapeut (en pech voor de cliënt) is dat hij haast met elke verklaring – hoe onzinnig ook – ongestraft kan wegkomen. Cliënten kunnen de meeste van zijn veronderstellingen en uitspraken zelden op hun geldigheid controleren. Er is helaas geen enkele objectieve manier om concreet te bewijzen dat jij last hebt van een moeilijke opvoeding, een chemische onbalans in jet hersenen of een trauma uit een vorig leven. Ook de oplossingen van therapeuten kunnen hierom zo verschillen. Als jij het gelooft, dan zal het effect hebben. Hierom kan iedereen met voldoende zelfvertrouwen en goede sociale vaardigheden succesvol coach worden. Omdat de meeste psychische klachten natuurlijk niet levensbedreigend zijn en het placebo-effect altijd wel van pas komt, kunnen therapeuten, coaches en andere healers, ongestraft de wereld verrijken met onzin: en statistisch gezien zullen zij daar nog vaak worden beloond worden ook. Merkt de cliënt effect? Dan ligt het aan de therapie. Lukt het niet dan wordt de therapeut zelden gecorrigeerd of terechtgewezen. Het ligt dan waarschijnlijk aan de cliënt zelf: die is er gewoon nog niet klaar voor, of doet te weinig zijn best. Deze cliënt kan dan gelukkig terecht bij de volgende coach of therapeut.

Baat het niet, dan schaadt het soms wel
Elke therapeut zou wat mij betreft de beperkingen van zijn kunde en methode moeten kennen. Het is een understatement te zeggen dat (vooral alternatieve) therapeuten dit vaak onvoldoende doen. Anders zouden ze vast stoppen hun imaginaire diensten aan te bieden. Zij zien het placebo-effect en de glimlach bij hun cliënten als het bewijs dat de rebirthing therapie of regressietherapie voldoende deugt. Alleen hierover zou ik een leuk boek kunnen schrijven. ‘Ach, wat maakt uit’, zal een deel van de lezers zeggen. ‘Het gaat er toch om dat de cliënt zich beter voelt. Hoe dat precies gebeurt is toch eigenlijk irrelevant. Een kniesoor die daar op let.’

Als je dat denkt ben je niet goed op de hoogte van het (potentiële) leed en alle verspilling van geld, tijd en moeite die sommige foptherapieën veroorzaken. Je kunt geloven in oplossingen die het echte probleem verhullen of onbehandeld laten. Dat kan gevaarlijk zijn. Of extra deprimerend. Stoornissen en ziekten als schizofrenie, autisme, epilepsie , reageren namelijk niet goed op placebo-therapie. In andere gevallen kan iemand denken dat relatief normale verlangens en neigingen, zoals homoseksualiteit, ziekelijk en/of te veranderen zijn. Sommige hardnekkige klachten en neigingen laten zich niet behandelen door inspirerende gesprekken of positieve gedachten-experimenten. Die kunnen de symptomen erger maken.