Recensie Motivational Interviewing: de 'zoete’ weg van ambivalentie naar echte verandering

Recensie: De ‘zoete’ weg van ambivalentie naar echte verandering
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: preparing people for change. New York : The Guilford Press. 428 blz.: ISBN 1-57230-563-0
Hoe kan het dat destructieve en niet-functionele gewoonten vaak zo verbazingwekkend lastig te veranderen zijn? Zelfs als de betrokkenen maar al te goed beseffen dat drinken meer kapot maakt dan ze lief is, dat de ademhalingsproblemen rechtsreeks met en sigaret te maken hebben en dat het uitwisselen van injectienaalden lijkt op het spelen van Russische roulette. Wat zijn hierin de meest basale therapeutische elementen die het cliënten mogelijk maakt een echte verandering door te zetten? Directe confrontatie aangaan, weerstand breken, ambivalentie wegpraten? Nee, menen Miller en Rollnick, een beter antwoord is Motivational Interviewing.

Motivational Interviewing (MI) is een relatief nieuwe therapeutische term die 10 jaar geleden is geïntroduceerd door de auteurs. Hun oorspronkelijke opzet was een effectieve manier ontwikkelen om verslaving te lijf te gaan. Ze hebben hier bij vooral gebruikt gemaakt van rogeriaanse basiselementen, Proshaska en DiClemente’s transtheoretische model van verandering, Bandura’s zelfredzaamheidsconcept en Bems zelfperceptietheorie.
Sinds de introductie heeft deze techniek veel steun en gevolg gekregen van andere therapeuten en is ze ook veel andere gebieden van hulpverlening toegepast. Het grote aantal onderzoeken naar Motivational Interviewing dat deze therapeutische stijl goed werkt bij verschillende soorten verslavingen en gedragsproblemen.
De nieuwe editie bevat een makkelijk leesbare en meer dan uitgebreide introductie over de theorie en praktijk van MI, en een overzicht van het onderzoek en de toepasbaarheid van de techniek. Het uitgangspunt van het nieuwe boek is veel breder dan alleen de verslavingszorg. Het is geschreven voor alle hulpverlening waar motivatie en ambivalentie sleutelwoorden zijn.
Miller en Rollnick pleitten in hun eerste boek voor een andere kijk op traditionele behandelingen van verslaafden, die over het algemeen als een ondankbare en moeilijk te veranderen patiëntengroep worden beschouwd. Terwijl de auteurs MI in de eerste editie vooral gedefinieerd hebben door het te vergelijken met andere therapeutische stijlen, gaat de tweede editie meer in op wat de techniek intrinsiek inhoudt. Zij hebben in deel 1 hun conceptuele kader verder verfijnd en uitgewerkt, maar de vier belangrijkste therapeutische principes staan nog overeind:
– uit empathie;
– ontwikkel discrepantie tussen huidig gedrag en belangrijke persoonlijke waarden en doelen;
– ga mee met weerstand
– stimuleer zelfredzaamheid
Traditionele therapieën gaan er in grote mate vanuit dat verslaafden niet gemotiveerd zijn te veranderen zolang ze niet hun persoonlijke bodem geraakt hebben. Veel hulpverleners zien het als hun eerste taak om de weerstand van patiënten te breken. Pas als de weerstand gebroken is en de harde diagnose geaccepteerd, kan de therapie ‘echt’ beginnen. De auteur menen juist dat het niet de patiënt te verwijten valt als deze niet verandert, maar de therapeutische stijl die gehanteerd wordt. Zij zien weerstand als het logische gevolg van een confronterende behandelstijl bij ambivalente gevoelens.
Als alternatief ontwikkelden zijn MI dat zij beschrijven als een niet-confronterende, maar desondanks sterke directieve (sturende) therapiehouding die erop gericht is ambivalentie binnen de cliënt op te lossen en deze voor te bereiden te bereiden op een gecommiteerde verandering. Een belangrijk, en veelvuldig terugkerend, motto in het boek is: ‘Laat de cliënten zelf de argumenten voor verandering uitspreken.
Meest interessant voor praktiserende therapeuten zijn de gedeelten II en III over hoe je MI het best kunt toepassen in de eigen therapiekamer. De auteurs geven in heldere taal een eenvoudige handleiding voor het integreren van de basisprincipes in de gangbare behandeling. Deze worden verder geïllustreerd aan de hand van talloze voorbeelddialogen tussen cliënt en therapeut. Hierin wordt ook veel aandacht besteed aan therapeutische basistechnieken (zoals goed luisteren, samenvatten, gevoelsreflecties geven en goede open vragen stellen) en veel voorkomende valkuilen (partij kiezen, het verlammende leermeestereffect en etiketten plakken).
Het boek besteedt ook veel aandacht hoe je de techniek kunt integreren in andere behandelingen.
Het vierde en laatste deel bevat een bonte verzameling artikelen van ander auteurs over de specifieke toepassingen van Motivational Interviewing en empirisch onderzoek daarover. Na de duidelijke introductie en gebruiksaanwijzing werken de verschillende perspectieven op en aanpassingen van de theorie eerder verwarring dan verheldering in de hand. Miller en Rollnick brengen daarna in een apart hoofdstuk weer wat eenheid in de conceptuele verwarring en vele vertakkingen van MI door ze liefkozend uit te leggen als de groeistuipen van hun geesteskind. Het eerste hoofdstukje van DiClemente over hoe je MI kun inzetten tijdens verschillende fasen van verandering is nog wel de meest nuttige aanvulling in dit verzameldeel.
Dan is er nog de vraag of MI werkt, en voor wie? Een eerste probleem bij de beantwoording van deze vraag is dat alle onderzoeken gaan over behandelingen waarin MI geïntegreerd is en dus meer elementen bevatten dan alleen de techniek zoals die in ‘zuivere vorm’ is voorgesteld.
Het lijkt er op dat MI goed werkt bij verschillende vormen van verslavings- en gedragsproblematiek, zoals bij alcohol- en drugsmisbruik, diabetes, hypertensie en boulimie. Gemengde resultaten zijn gevonden voor de behandeling van roken, het verhogen van lichamelijke activiteit en het volhouden van een dieet. Uit onderzoek blijkt verder dat MI beter werkt dan controlegroepen (wachtlijsten), alternatieve behandelingen (voornamelijk psycho-educatie) en net zo goed als reguliere (meer confronterende) behandelingen. Hoewel er geen harde wetenschappelijke steun is, is er reden aan te nemen dat MI voor minder cliëntuitval zorgt dan reguliere behandelingen. Als verklaring wordt gegeven dat er veel wordt geïnvesteerd in een goede en eerlijke band met cliënten.
Hulpverleners die thuis zijn in de directieve therapie, en dan met name de manieren om om te gaan met ongemotiveerde en weerbarstige cliënten kunnen van dit boek weinig nieuwe inzichten verwachten. Ook andere kenmerken van MI zoals het stimuleren van zelfredzaamheid en zelfvertrouwen, positief heretikketeren, het gebruik van evaluatieschalen en een nadruk op goede timing zijn allemaal inherent aan de directieve therapie. Juist daar waar MI het antwoord op enkele vragen schuldig blijft geeft de brede scope van de directieve therapie die wel.
Zo neemt MI een ‘fundamenteel tegengestelde’ positie ten opzichte van traditionele therapieën die zich volgens Miller en Rollnick kenmerken door het gebruik van confrontatie, educatie en autoriteit. De auteurs verwerpen deze gebruiken, en hoewel ze goed inzicht geven wanneer deze inderdaad niet werken, hebben ze weinig oog, laat staan antwoorden voor wanneer en waarom deze wel effectief kunnen worden ingezet. Ook de laatste hoofdstukken over Motivational Interviewing in relatie- en gezinstherapie laten de beperkingen van deze ‘jeugdige’ therapiestijl zien. Er komt weinig duidelijkheid over hoe de rol van partners en groepsleden gebruikt kunnen worden , en de interacties tussen hen, om een cliënt te motiveren voor verandering. Het is verwonderlijk waarom de auteurs, die veel aan Haley te danken hebben wat betreft de judostrategie, ook niet in dit geval teruggrijpen op diens pionierswerk en dat van zij opvolgers.
Conclusie: ondanks dat Motivational Interviewing voor directieve therapeuten weinig nieuws onder de zon bevat, wordt wel een bevredigend antwoord gegeven op de vraag waarom sommige mensen wel veranderen en waarom ze minstens zo vaak niet doen. Motivational Interviewing is daarom een interessant en motiverend boek voor iedere behandelaar die werkt met sceptische of ambivalente cliënten, in het bijzonder met hen die gevangen zitten in de vicieuze cirkel van verslaving.